「국민건강보험법」

요양급여라 함은 건강보험 가입자 및 피부양자에게 제공하는 의료서비스를 말하며,「국민건강보험법」제39조에서는 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 기타의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송을 요양급여대상으로 규정하고 있다.

1. 요양급여기준
건강보험 가입자 및 피부양자에게 제공하는 요양급여의 방법, 절차, 범위, 상한 등을 정하고 있는 것을 말하며, 이는 보건복지가족부령으로 정하고, 그 세부사항은 보건복지가족부장관이 '요양급여의적용기준및방법에관한세부사항'으로 정하여 고시하고 있다. 

 

2. 요양급여대상
가입자 및 피부양자가 자신의 질병·부상 및 출산과 관련 요양기관으로부터 의료서비스를 받을 수 있는 질적·양적 범위를 말한다. 요양급여대상 및 비급여대상의 범위는 의료보장수준과 밀접히 관련되며, 가입자의 보험료 부담수준에 영향을 미치게 된다. 현행 국민건강보험법상 요양급여대상의 규정 형태는 비급여사항을 규정하고 이에 해당되지 않는 부분은 요양급여대상으로 하는 이른바 Negative List 방식을 취하고 있다. 

3. 요양급여비용열외군
복합상병 등이 내재되어 질병군 요양급여비용이 지극히 높게 발생된 것으로, 질병군 요양급여비용 총액이 행위별로 청구하였다고 가정하였을때의 총진료비보다 적으면서 그 차액이 100만원을 초과한 경우를 말한다.

법제처 종합법령정보센터 (http://www.klaw.go.kr)
보건복지가족부 (http://www.mw.go.kr)
보건복지부《보건복지백서》2005
김상균 외《사회복지개론》나남출판사, 2001