「국민건강보험법」

요양기관이라 함은 건강보험 가입자 또는 피부양자의 질병·부상·분만에 대하여 요양급여를 실시하는 곳으로「국민건강보험법」제40조에 의하여「의료법」에 의하여 개설된 의료기관,「약사법」에 의하여 등록된 약국,「약사법」 제72조의 12의 규정에 의하여 설립된 한국희귀의약품센터,「지역보건법」에 의한 보건소, 보건의료원 및 보건지소,「농어촌등 보건의료를 위한 특별조치법」에 의하여 설치된 보건진료소가 있다.

1. 요양기관의 의미
요양기관이라 함은 피보험자 및 피부양자와 질병·부상 또는 출산 사에 요양급여를 행하는 기관을 말한다. 우리나라의 경우 의료기관이「국민건강보험법」상의 요양기관으로 참여함에 있어, 보험자가 일방적으로 요양기관을 지정하는 방식으로부터 전환하여 요양기관의 범위 및 종류를 구체적으로 법에 규정하는 당연지정 요양기관제도를 채택하고 있다. 또한 의료기관 중 보건복지가족부장관이 공익 또는 국가시책 상 의료기관으로 적합하지 아니하다고 인정되는 의료기관 등(대통령령이 정하는 의료기관 등)은 「국민건강보험법」상의 요양기관에서 제외된다. 

2.요양기관의 종류
「국민건강보험법」상 요양기관에는「의료법」에 의하여 개설된 의료기관,「약사법」에 의하여 등록된 약국,「약사법」 제72조의 12 규정에 의하여 설치된 한국희귀의약품센터가 있다. 요양기관 중 양방은 1977년 7월 1일, 한방은 1987년 2월 1일, 약국은 1989년 10월 1일부터 급여하기 시작하였다. 

3.종합전문요양기관 및 전문요양기관제도
건강보험환자가 대형병원에 집중되는 문제를 방지하고, 의료장비·시설·인력·교육기능·난이도 높은 상병치료·지역기여도 및 특정질환의 전문치료실적 등이 높은 의료기관을 보호하기 위하여 요양기관 중에서 별도로 종합전문요양기관 또는 전문요양기관으로 보건복지가족부장관이 인정하는 제도이다. 요양기관이 종합전문요양기관 또는 전문요양기관으로 되기 위해서는 보건복지가족부장관으로부터 인정을 받아야 한다. 종합전문요양기관 등으로 인정된 의료기관은 같은 양의 요양이라 하더라도 다른 요양기관보다 더 많은 요양급여 비용을 받을 수 있다. 또한 건강보험 환자는 일반요양기관에서 1차 진료를 받은 후 종합전문요양기관을 이용하여야 한다. 

 
4.요양기관 당연지정제
「의료법」 및 「약사법」 등에 의하여 개설·등록된 의료기관이나 약국 등은 별도의 신청이나 지정절차 없이국민건강보험 가입자 및 피부양자에게 요양급여를 제공하는 요양기관으로 강제지정이 되는 제도를 말하며,「국민건강보험법」제40조에서 이를 규정하고 있다. 

 
5.요양기관종별가산율
요양기관 종류(종합전문요양기관, 종합병원, 병원, 의원 등)에 따라 처치, 검사 등 행위부문에 대한 비용의 일정비율을 가산하여 지급하는 것을 말한다. 종합전문요양기관으로 인정받은 종합병원·종합전문요양기관에 설치된 치과대학 부속 치과병원 및 종합전문요양기관에 설치된 특수전문병원의 경우 30%의 가산율을, 종합전문요양기관을 제외한 종합병원·종합전문요양기관에 설치된 경우를 제외한 치과대학 부속 치과병원및 허가 병상수가 30병상 이상이고 한방 6개과 설치되어 있는 한의과대학 부속 한방병원의 경우 25%의 가산율을, 병원·치과병원 및 요양병원의 경우 20%의 가산율을, 의원·치과의원·한의원 및 보건의료원의 경우 15%의 가산율을 적용한다. 다만, 약국 및 한국희귀의약품센타·조산원·보건소·보건지소·보건진료소 및「의료법」제31조에 의한 사업장부속 요양기관은 종별가산율을 적용하지 아니한다.

법제처 종합법령정보센터 (http://www.klaw.go.kr)
보건복지가족부(http://www.mw.go.kr)
보건복지부《보건복지백서》2005