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보건

4대 중증질환 보장성 강화 계획

주제유형
하위주제
  • 집필 내용은 국가기록원의 공식입장과 다를 수 있습니다.
주제설명
근거
「국민건강보험법」
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」
「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」
배경
암질환, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치질환을 포함한 4대 중증질환은 우리나라의 주요 사망원인이며, 환자와 그 가족들에게 의료비 부담이 가장 큰 질환이다.이를 위하여 복지부는 「국민행복 의료보장추진본부」를 조직하여 4대 중증질환 보장성 강화 계획과 의료체계 개편 방향 제안을 추진하고 있다.
경과
중증질환 환자들은 치료과정에서 새로운 치료기술의 적용 등으로 인하여 건강보험이 적용되지 않는 비급여 비용을 상당부분 부담하고 있다. 이러한 비급여 부문은 최근 5년간 건강보험 급여보다 약 2배 정도 빠르게 증가되었다. 이는 의료기관별로 가격을 정하는 자율 가격제와 관리체계 부재, 고가 신의료기술의 유입 등이 주된 원인으로 판단되고 있다.


정부는 2012년 4대 중증 질환 진료비 조사결과 전체 진료비중 비급여 진료비의 비중이 약 10%에 해당하는 것으로 확인되었다. 이에 정부는 비용효과가 미흡한 비필수적 의료는 치료효과, 사회적 수요 등을고려하여 건강보험 비용의 일부를 지원하면서 관리하는 방안을 검토하였다. 2013년 6월 25일, 보건복지부는 4대중증질환에 대해 2016년까지 환자의 평균 의료비부담(건강보험의 법정본인부담+비급여부담)을 현행보다 40%이상 감소시키고 건강보험 보장률이 80%를 넘도록 하는 보장성 강화 계획을 발표하였다.
내용
의학적 타당성, 사회적 요구도 및 보험재정의 지속가능성을 고려하여 건강보험을 확대한다는 원칙 하에 필수급여, 선별급여, 비급여 3개 영역으로 구분하여 관리한다. 필수급여는 의학적으로 필요한 필수의료로서 모두 건강보험으로 적용하며, 의학적으로 필요하지만 비용효과성 등이 낮은 의료는 선별급여(본인부담 50~80%)를 적용한다. 미용 및 성형 등 치료와 무관한 의료는 비급여로 유지해 갈 계획이다.


이에 따라 보장성 강화가 완료되는 2016년 이후에는 4대 중증질환치료에 필요한 거의 모든 진료비에 건강보험을 적용할 계획이다.


2013년 초음파검사의 건강보험 적용을 시작으로 심장질환 등에 MRI검사, 유방암 관련 유전자 검사 등 25개 항목에 건강보험이 적용되었다. 2014년에는 고가항암제, MRI 영상검사 등을 포함한 95개항목이, 2015년에는 각종 수술 및 수술재료, 2016년은 유전자검사 등 각종 검사에 대해 순차적으로 건강보험 보장성이 확대 될 예정이다.

재정소요는 의료 이용량 증가 등을고려, 5년간(2013~2017년) 약 9조원이 소요될 전망이나, 재원은 누적적립금 활용 및 보험 재정의 효율적 관리 등을 통해 최대 조달하고 건강보험료는 통상적인 수준(매년17~2.6%)으로 관리하여 국민부담을최소화 할 계획이다.
참고자료
보건복지부 홈페이지
국민건강보험관리공단 홈페이지
건강보험심사평가원 홈페이지
김윤. 4대 중증질환 보장성 강화정책의 평가, 대한의사협회지 2014 March; 57(3): 198-203.
보건복지부. 보도자료: 4대 중증질환 보장성 강화 추진계획 보고 등, 2013. 3.29.
집필자
한동운(한양대학교 의과대학 교수)
최초 주제 집필
2014. 11. 11
최종 주제 수정
2014. 12. 01